Einbecker Empfehlungen zu Rechtsfragen der Telemedizin (1999)

[MedR 1999, 557.]

  1. Telemedizin ermöglicht oder unterstützt in Überwindung räumlicher Entfernungen medizinische Dienstleistungen durch die koordinierte Anwendung von Telekommunikation und Informatik (Telematik). Die Anwendungsmöglichkeiten der Telemedizin haben in den vergangenen Jahren an Qualität und Quantität zugenommen. Damit ist kein neues Fachgebiet der Medizin entstanden. Vielmehr vermehren sich die Möglichkeiten, medizinische Dienstleistungen in ihrer Qualität und Effizienz zu steigern. So kann z.B. Expertenwissen unter Aufhebung zeitlicher und räumlicher Grenzen für den Patienten zur Verfügung gestellt werden.
  2. Durch das fehlende Erfordernis einer zeitlichen und räumlichen Koinzidenz der Handelnden sind die telemedizinischen Dienstleistungen prädestiniert für den sektorübergreifenden Einsatz. Telemedizin kann daher zur Lösung der Probleme beitragen, die sich aus der Trennung des ambulanten und stationären Sektors ergeben.
  3. Die Anwendungsmöglichkeiten der Telemedizin unterscheiden sich vornehmlich in ihren Auswirkungen auf das Behandlungsverhältnis im
    • Einsatz von Telemedizin im Hintergrund des Behandlungsverhältnisses, so z.B. zur ärztlichen Fortbildung, externen Archivierung oder anonymisierten second opinion (ergänzende Telemedizin);
    • Einsatz von Telemedizin zur Einbindung eines Spezialisten als Konsiliararzt oder Mitbehandler und
    • eigenständige telemedizinische Arzt-Patienten-Beziehung (sog. cyber doc).
  4. Telemedizin wirft besondere rechtliche Fragestellungen in den Bereichen auf, in denen der einheitlichen Betrachtung von Gesundheitsdienstleistungen unterschiedliche Rechtsnormen entgegenstellen. Die im Zusammenhang mit der Telemedizin zu lösenden Probleme und Aufgaben werden in den nachfolgenden Empfehlungen zusammengefasst.
  5. Telemedizin erfordert Zusammenarbeit, wo bislang Einzelleistungen dominierten. Sie bietet zusätzliche Chancen für den Patienten, indem sie verbindet und vernetzt, wo früher Spezialisierung und Sektorierung vorherrschten. Sie kann durch den erheblich gesteigerten Informationsfluss und die verbesserte Verfügbarkeit von Spezialwissen zu einem besseren Verständnis seitens des Patienten beitragen. Dadurch kann dem Patienten eine wirksamere Entscheidungshilfe für den informed consent gegeben werden. Der Patient kann eine stärkere eigene Verantwortung im Behandlungsprozess übernehmen und helfen, den Erfolg der medizinischen Maßnahmen abzusichern.
  6. So leistet Telemedizin einen Beitrag zur Unterstützung des Patienten auf seinem Weg zum gleichberechtigten und eigenverantwortlich handelnden Partner im Gesundheitswesen. Sie darf aber nicht zum Selbstzweck werden, sondern soll zu einer qualitativen Verbesserung der medizinischen Versorgung führen. Sie fördert eine umfassende Betrachtung des Patienten und stärkt damit die Entwicklung einer vertrauensvollen und partnerschaftlichen Beziehung zwischen Arzt und Patient.
  7. Der Grundsatz der “persönlichen Leistungserbringung” muß im Hinblick auf Telemedizin modifiziert werden. Telemedizin darf das persönliche Gespräch und die persönliche Diagnostik oder Therapie nur dann ersetzen, wenn nennenswerte Defizite im Vergleich zum unmittelbaren Arzt-Patient-Kontakt nicht zu erwarten sind.
  8. Die von der Rechtsprechung entwickelten und im Berufsrecht verankerten Grundsätze zur unzulässigen Fernbehandlung gelten auch in der Telemedizin. So sind bspw. telechirurgische Eingriffe, bei denen das Behandlungsgeschehen von einem Arzt dominiert wird, der nicht unmittelbar vor Ort eingreifen kann, unzulässig.
  9. Die in der Telemedizin liegenden Möglichkeiten zur Steigerung von Qualität und Effizienz können erst dann vollständig genutzt werden, wenn technische Fehlerquellen und Medienbrüche durch Verwendung übergreifender und einheitlicher Austauschformate vermieden werden. Dies erfordert einen hohen Grad der Harmonisierung der Kommunikationsstandards.
  10. Die Entscheidungen über Entwicklung, Ausbau und Anwendung der Telemedizin dürfen nicht allein den Krankenkassen und Krankenversicherungen überlassen werden. In einem solidarischen Gesundheitswesen müssen sich die Leistungsträger mit den Leistungserbringern und den Versicherten über den Umfang der notwendigen und zu finanzierenden Innovation verständigen. Hierzu müssen auch adäquate Leistungsbewertungen für die telemedizinischen Dienstleistungen in die Vergütungssysteme aufgenommen werden. Die Weiterentwicklung der Vergütungssysteme muss auch die Vergütung von grenzüberschreitenden Leistungen berücksichtigen. Dies erscheint besonders notwendig innerhalb der EU, da hier die passive Dienstleistungsfreiheit die Einführung eines staatenübergreifenden Kostenerstattungsmechansimus erfordert.
  11. Auch bei telemedizinischen Anwendungen muss vor Ort der Facharztstandard für den Patienten gewährleistet sein. Der Umstand, dass durch telemedizinische Anwendungen ein über dem Standard liegendes Expertenwissen einfließen kann, führt allein nicht zu einer Veränderung dieses Standards.
  12. Der Grundsatz der Methodenfreiheit des Arztes gilt auch in der Telemedizin. Der Arzt hat die Freiheit, die seiner Ausbildung, Erfahrung und Praxis entsprechende Methode auszuwählen. Telemedizinische Anwendungen werden erst dann zum Standard, wenn ihr Nutzen im Wesentlichen unbestritten ist, sie in der Praxis nicht nur an wenigen Zentren verbreitet und für den jeweiligen Patienten risikoärmer oder weniger belastend sind oder eine bessere Heilungschance versprechen.
  13. Der Patient ist über die besonderen Risiken einer telemedizinischen Anwendung aufzuklären.
  14. Erst wenn eine telemedizinische Anwendung zum Standard geworden ist, ist der Arzt in einer Klinik oder Praxis, der diese Anwendung selbst nicht anbietet, verpflichtet, auf eine solche, andernorts bestehende Möglichkeit hinzuweisen. Vorher besteht auch keine Aufklärungspflicht nach den Regeln der erhöhten Aufklärung bei Behandlungsalternativen.
  15. Die unterschiedlichen Möglichkeiten der Dokumentation telemedizinischer Anwendungen lassen die Grundsätze der ärztlichen Dokumentationspflicht unberührt. Darüber hinaus müssen Herkunft, Qualität und Unversehrtheit der übermittelten Daten nachvollziehbar sein.
  16. Haftungsrechtlich ist der vom Primärbehandler im Rahmen einer telemedizinischen Anwendung hinzugezogene Arzt Konsiliararzt, es sei denn, er beherrscht das Behandlungsgeschehen und wird damit zum Mitbehandler. Der Konsiliararzt ist im stationären Bereich bei Vorliegen eines gespaltenen Krankenhausvertrages oder Belegarztvertrages und im ambulanten Bereich meist Vertragspartner des Patienten und haftet diesem aus Vertrag. Besteht mit dem Patienten ein totaler Krankenhausaufnahmevertrag, ist der Konsiliararzt Erfüllungsgehilfe des Krankenhausträgers. Für eigene Fehler haftet der Konsillararzt nach den allgemeinen haftungsrechtlichen Grundsätzen. Auch bei Bindung an den Auftrag hat der Konsiliararzt eigene Prüfungspflichten. Übersicht er offensichtliche Fehler des PrimärbehandIers, haftet er wegen mangelnder Plausibilitätskontrolle. Für Fehler aus der Kommunikation und Organisation der telemedizinischen Anwendung treten die Grundsätze des Organisationsverschuldens in den Vordergrund.
  17. Um Kollisionen nationaler Rechtsnormen im Bereich der ärztlichen Haftung zu vermeiden, sollten Arzt und Patient bei staatenübergreifenden telemedizinischen Anwendungen eine Rechtswahl- und eine Gerichtsstandsvereinbarung treffen. Die internationalen Bemühungen um eine staatsvertragliche Regelung telemedizinischer Haftungsprobleme sind zu unterstützen.
  18. Gegenwärtig geht der Datenschutz auf die Anforderungen der Informationstechnik nicht ein. Er berücksichtigt weder die besonderen Bedingungen neuer Technologien noch reflektiert er die Frage, ob die hergebrachten Datenschutzprinzipien einen angemessenen Regelungsansatz bieten können. Auch die nach der EU-Datenschutzrichtlinie zu novellierende Datenschutzgesetzgebung wird zu den wesentlichen Fragestellungen der Telemedizin wohl keine hinreichenden Antworten bieten. Daher ist zu prüfen, ob nur eine besondere Kodifikation zum Schutz von Gesundheitsdaten in der Lage ist, bestehende Schutzlücken zu schließen oder ob die Ergänzung des bestehenden Datenschutzrechts ausreicht. Jedenfalls sollten die spezifischen Bedingungen von Praxis und Forschung in der Medizin und die Verwertung der dabei entstehenden Daten angemessener berücksichtigt werden, als dies durch das gegenwärtig geltende, allgemeine Datenschutzrecht der Fall ist. Die dabei entstehende Rechtssicherheit würde eine patientenorientierte Weiterentwicklung der Telemedizin gewährleisten.
  19. Bei telemedizinischen Anwendungen muss sichergestellt werden, dass die Datenübermittlung durch die Einwilligung des Patienten legitimiert ist. Hierzu ist der Patient über ihren Umfang, ihre Risiken und die Alternativen der Datenübermittlung aufzuklären, Die Einwilligung sollte schriftlich erfolgen und muss dokumentiert werden. Bei Datenübermittlungen in Länder außerhalb der EU sind besondere Schutzvorkehrungen oder eine gesonderte schriftliche Einwilligung des Patienten geboten.
  20. Es liegt im Interesse einer größtmöglichen Datensicherheit, die übermittelte, Datenmenge bei telemedizinischen Anwendungen auf das absolut Notwendige zu beschränken (Minimalprinzip, Anonymisierung, Pseudonymisierung). Die Datensicherheit gebietet im übrigen die Verwendung von allgemein anerkannten Sicherungsverfahren nach dem jeweils aktuellen Stand der Verschlüsselungstechnik und digitalen Signaturverfahren. Dennoch ist eine absolute Datensicherheit nicht erreichbar, zumal nicht auszuschließen ist, dass die Fortentwicklung der Kryptographie in der Zukunft eine Entschlüsselung der heute als sicher geltenden Daten möglich macht. Diese Aspekte stehen einer Anwendung der Telemedizin nicht entgegen. Eine Abwägung der Risiken und Vorteile kann aber zu Einschränkungen führen.